Депрессия, горе, меланхолия

Работа горя – это способность примиряться с разочарованиями жизни. С самого рождения природа нас как будто подталкивает к этому, это своеобразная тренировка. Сначала происходит разрыв пуповины, разлука с материнским телом, потом отлучение от груди. Затем ребенок идёт в детский сад, в школу, институт – постоянные потери, но и новые приобретения. Вся жизнь и всё развитие связано со способностью расставаться и горевать о том, что было и прошло, чтобы перейти на новый этап. И можно сказать, что некоторая депрессивность – это нормальное состояние человека, человек не может постоянно находиться в приподнятом настроении.

Если способность горевать нарушена, то возникает фиксация и развитие патологического процесса.

Депрессия имеет очень широкие формы: это депрессивные состояния, депрессивные личностные черты, депрессивный стиль жизни, хроническое несчастье, ангедония (неспособность получать удовольствие от жизни), низкая самооценка, чувство неполноценности, зависимость от других и склонность к самоуничижению или саморазрушению.

Люди по-разному защищаются от этих состояний: кто-то уходом в работу, к кто-то другими видами активности (алкоголь, спорт и т.д.).

Под этим подразумевается типичную склонность некоторых людей реагировать на определенные стрессовые жизненные ситуации в депрессивном режиме, т. е. легко сдаваться или чувствовать себя покинутым, беспомощным и безнадежным. «Депрессивный способ справиться со стрессом» может быть легко распознан у людей с зависимой структурой личности; у других она может долгое время скрываться за фасадом гиперактивности и преувеличенного оптимизма. Происхождение «депрессивного режима» можно найти в анамнезе пациента:

· В семейном анамнезе это могут быть возможные генетические факторы: депрессия, лечение в психиатрическом стационаре или суицид среди родственников, признаки биполярного аффективного расстройства и т. д.
· В истории часто обнаруживаются нарушения раннего развития и/или тяжелые травматические переживания.

Часто можно обнаружить недостаток адекватной материнской заботы (привязанности): возможно, пациент был нежеланным ребенком или очень рано потерял воспитателя, или мать физически присутствовала, но эмоционально недоступна, чтобы помочь маленькому ребенку регулировать эмоции, выражать свои чувства, знакомиться с самим собой и развивать адекватное базовое чувство «бытия-в-этом-мире» и права на существование. В терминах теории привязанности это называется ненадежной привязанностью: либо характеризующейся отвержением и одиночеством, либо симбиотическим цеплянием и страхом сепарации.

У депрессивных пациентов часто наблюдаются проблемы с сепарацией, осознанием себя как индивидуальной личности, освобождение от симбиотических связей, рост самостоятельности в мышлении и самооценке, наличие собственной воли. Для этого процесса ребенок (а потом и подросток) нуждается в поощрении, поддержке и руководстве; здесь возрастает роль отца, как человека, отличного от матери. В случае с депрессивными пациентами отец часто отсутствовал, а если и присутствовал, то обычно был очень строгим, суровым, требовал послушания и игнорировал потребности развития ребенка в утверждении как растущей личности.

Травма потери объекта и сепарации (а также потери родителя в результате развода или смерти) гораздо чаще случалась в жизни людей, которые впоследствии становились депрессивными, чем с другими типами пациентов.

Вот почему депрессивные типы личности так часто зависимым образом продолжают цепляться за людей, которые у них есть, от которых они чувствуют себя зависимыми, всегда опасаясь потерять их или потерять их любовь и одобрение. Поскольку их внутреннее чувство собственного достоинства недостаточно сильно и стабильно, им нужны эти «идеализированные объекты», от которых они ждут одобрения и утверждения, чтобы чувствовать себя ценными. Они готовы далеко пойти, жертвуя собой, отказываясь от личных потребностей ради удовлетворения чужих ожиданий.

Касательно сложностей развития, ещё большое значение приобретает психическая травма, пренебрежение, обращение без любви, физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, которое может серьезно подорвать развитие личности.

Все эти повторяющиеся ранние переживания закладывают особую психическую структуру. Вместо хорошего опыта принятия и поддержки родительских фигур, мы находим во внутреннем мире депрессивных людей такие образы, как «мертвая мать» (А.Грин), угрожающий или отсутствующий отец, одинокий или обесцененное Я.

Многие люди чувствуют себя неспособными выразить свое депрессивное настроение словами или найти для него образ; это области нементализированного (часто травматического) опыта, к которым они боятся приближаться в терапии.

Наряду с этими фундаментальными нарушениями развития у депрессивных пациентов обнаруживается типичный базовый конфликт: с одной стороны, они испытывают глубокое желание очень близких отношений с одним человеком (идеализированная мать, какой у пациента никогда не было), чья любовь и признательность желательны, а с другой стороны, они постоянно боятся и ожидают, что это стремление снова будет отвергнуто, они останутся голодными (по ласке и признательности). Поэтому они стараются контролировать свои агрессивные импульсы (гнев по поводу своей зависимости, ярость и т.д.) из страха разрушить или потерять необходимые отношения. Такие агрессивные импульсы обычно обращаются против самого себя (самоупреки, чувство вины), тогда как стремление к автономии и независимости, к отделению и индивидуации будет подавляться. Результатом является амбивалентная зависимость от других.

Жизнь с этим базовым конфликтом означает постоянный стресс, связанный со стремлением заслужить одобрение окружающих, постоянный страх потерять их любовь, необходимость приспосабливаться к чужим ожиданиям, подавлять собственное стремление к независимости и внутреннюю ярость от разочарования.

Люди с такой депрессивной структурой личности разрабатывают различные стратегии совладения или защиты, чтобы справиться с этим конфликтом и получить определенное удовлетворение и безопасность в своей жизни.

Актуальные депрессивные состояния часто возникают, когда по какой-то причине привычные стратегии преодоления терпят крах.

· Госпитализация
· Фармакотерапия
· Психотерапия

Не буду касаться медикаментозного лечения, а сосредоточимся на психотерапии, в частности, психоаналитической.

Кратко опишу особенности психоаналитической терапии. Следующие замечания в основном сосредоточены на хронически депрессивных пациентах с депрессивным расстройством личности или депрессивным образом жизни, которые являются наиболее частым типом пациентов в длительной психоаналитической психотерапии. Хотя некоторые депрессивные пациенты нуждаются в психофармакологических препаратах (антидепрессанты, такие как СИОЗС и т. д.), одних лекарств недостаточно.

Психотерапия должна занять важное место в лечении, потому что такие пациенты нуждаются в помощи, чтобы справиться со своими основными конфликтами и преодолеть дефициты развития.

В терапии мы можем различать начальную фазу, среднюю фазу и конечную фазу.

Большинство краткосрочных психотерапий депрессивных пациентов останутся на этом уровне, концентрируясь на актуальной стрессовой ситуации, пытаясь помочь пациенту в работе по оплакиванию потерь, проработке реальных конфликтов и обучении жить в новой ситуации.

В долгосрочной психоаналитической психотерапии мы можем пойти глубже (если пациент пожелает): мы пытаемся проработать базовый депрессивный конфликт, поскольку он повторно переживается в отношениях между пациентом и терапевтом, чтобы позволить более глубокое изменение личности. Мы поможем пациенту преодолеть свои потребности в симбиозе, пройти через процесс сепарации и борьбы за индивидуацию, чтобы достичь большей свободы и независимости и обрести адекватную самооценку. Сначала это будет происходит в условиях терапии, а затем в его жизнь. Это длительный процесс, углубляющийся в средней фазе.

Средняя фаза терапии часто является самой сложной частью как для терапевта, так и для пациента. Теперь пациент чувствует себя в достаточной безопасности, чтобы осмелиться привнести свои негативные чувства в отношения с терапевтом. Агрессия часто выражается косвенно, либо обесцениванием усилий терапевта, давая ей почувствовать, что ее терапия бесполезна, она не помогает пациенту, не понимает его, не заботится о нем, не интересуется им и т. д.

На заключительном этапе настанет время подготовиться к сепарации. Между тем, основной конфликт между стремлением к зависимости и стремлением к автономии будет смягчен, и фокус терапии будет больше направлен на эдипальные конфликты. Однако в связи с предстоящей разлукой травмирующие переживания появятся в переносе, и их необходимо будет проработать. В результате успешного завершения процесса пациенты смогут уйти, не чувствуя себя «разочарованными» и не обесценивая терапевта и процесс терапии; они чувствуют, что сделали шаг вперед с точки зрения личной зрелости и психической стабильности.